"Ультразвуковая оценка региональных лимфатических узлов у пациентов, перенесших рак МЖ"
23.07.2018 54 5.0 0


 

Уважаемые коллеги. Замечателная иллюстрация Aynur Baghirzade, демонстрирующая пути лимфооттока молочных желез, навела меня на мысль перевести еще одну мою статью из журнала медицинской ультразвуковой диагностики. "Ультразвуковая оценка региональных лимфатических узлов у пациентов, перенесших рак МЖ". Статья была опубликована весной 2014 года, а потому раздел статистики я опущу. 
Все, кто занимаетcя УЗД патологии МЖ рутинно проводит обследование подмышечных лимфатических узлов (ЛУ). Но мне хотелось бы акцентировать ваше внимание на особенностях исследования у пациентов, перенесших рак МЖ.

Коротко повторю основные моменты из анатомии: наименьшее значение имеют подкожные и внутрижелезистые узлы, которые составляют около 5% оттока; 75% лимфооттока происходит в нижние подмышечные ЛУ, только после этого, если мы говорим о метастазах, распространение идет в средние и верхние подмышечные. 
20-25 % лимфатического оттока происходит во внутреннюю цепь ЛУ, которая располагается вдоль внутреннего (медиального) аспекта МЖ, позади грудины, перфорирует межреберные промежутки и собирает лимфу из медиальных отделов МЖ и грудной клетки. Группу внутренних (медиальных) ЛУ необходимо исследовать у пациентов, новообразования у которых расположены медиально и глубоко (близко к грудной клетке). Однако и раки, расположенные в латеральных (наружных) квадратах МЖ могут метастазировать в группу внутренних (медиальных) ЛУ в случае массивного метастазирования в подмышечные ЛУ с развитием так называемого "Эффекта платины" , а так же при наличии в анамнезе хирургических вмешательств, в результате которых нарушен нормальный лимфатический дренаж через подмышечные ЛУ. 
Важно отметить, что между левой и правой группами внутренних (медиальных) ЛУ существуют соединительные каналы, по которым злокачественные клетки могут распространяться на противоположную сторону. Риск вовлечения внутренних ЛУ в процесс возрастает с увеличением размера первичной опухоли. 
Несколько слов об особенностях анатомии подмышечных ЛУ. Muscules Pectoralis Minor делит цепь (группу) подмышечных ЛУ на 3 уровня: 
Уровень 1й (нижние подмышечные ЛУ) - ниже и латерально по отношению к малой грудной мышце; 
Уровень 2й  (средний_) - позади малой грудной мышцы;
Уровень 3й (высокие или подключичные) - выше и медиально малой грудной мышцы. 
Метастазирование в надключичные ЛУ относят к отдаленным метастазам, так как обычно эта группа вовлекается после метастазирования в ЛУ 3го уровня, что расценивается как отрицательный прогностический момент. 
Отдельно выделяется группа ЛУ, расположенных между малой и большой грудными мышцами - ЛУ Роттера (Rotter's Lymph Nodes). Иногда ЛУ Роттера могут быть видны и в норме (снимок первый). В соответствии с данными ислледования Vrdoljak et al опухоли, расположенные в верхних отделах МЖ чаще склонны к метастазированию в межмышечные ЛУ (Роттера). 
Статистика показывает, что при отсутствии метастазов в подмышечных ЛУ вовлечение ЛУ Роттера наблюдается в 4% случаев, при вовлечении групп подмышечных узлов - до 35% пациентов имеют метастазы в ЛУ Роттера. Частота вовлечения ЛУ Роттера так же зависит от размера новообразования: при опухоли размером меньше 2 см ЛУ Роттера были вовлечены в 15%, при размере опухоли от 2 до 5 см - в 20% и при опухолях превышающих 5 см в размере - в 30% случаев. Исследование так же показало, что около 30% пациентов с наличием метастазов в подмышечные ЛУ не были обследованы на вовлечение ЛУ Роттера, которые были диагностированы при повторном прицельном обследовании. Вовлеченные в процесс ЛУ Роттера - изображение 2е.
Вовлечение ЛУ Роттера повышает риск распространения метастазов в органы грудной клетки, а потому исследование межмышечных ЛУ у пациентов, диагностированных по поводу рака МЖ, должно быть включено в обязательный рутинный протокол. 

Снова небольшое отступление - анатомия ЛУ. Как вы все знаете, нормальный ЛУ имеет бобовидную форму с гипоэхогенным кортикальным и гиперэхогенной центральной структурой с сосудами, входящими через ворота узла. С возрастом ЛУ подвергаются жировому перерождению с истончением коркового слоя и увеличением размера эхогенной центральной части. Говоря о подмышечных ЛУ следует отметить, что размер узла, при нормальной анатомической структуре, не является диагностическим и прогностическим признаком. Зачастую подмышечные узлы с жировым перерождением могут достигать 3х и более СМ в длину. То же самое относится и к форме ЛУ. 
На что необходимо обращать внимание:
1. Наличие нормальной анатомии; 
2. Наличие и толщина кортикального слоя (гипоэхогенная паренхима) и его симметричность; 
3. Присутствие центральной (или в случае патологии кортикальной) васкуляризации. 
Признаки вовлечения ЛУ
1. Толщина кортикального  слоя (гипоэхогенная паренхима) 4 мм, с частичным или полным замещением эхогенной центральной структуры; 
2. Ассимметрия кортикального слоя с ассимметричным выраженным утолщением; 
3. Присутствие кортикальной васкуляризации. 
Для оценки прогноза необходимо знать признаки экстранодального (поражение области, которая граничит с пораженной группой лимфоузлов или располагается рядом с ней) распространения процесса. К ним относятся: отек капсулы ЛУ (перинодальная эдема - изображение 3е) с потерей четкости контуров узла, а так же групповые "спаянные" ЛУ - 2-3 узла "фиксированные" друг к другу - изображение 4е.

Хочется так же поделиться опытом (основанный на собственных ошибках и их исправлении) с теми, кто проводит диагностические биопсии и тонкоигольные аспирации ЛУ. 
В большинстве случаев анестезия требуется только для поверхностных структур, особенно кожи, поэтому старайтесь не злоупотреблять местными анестетиками. Если вы все-таки вводите препарат в более глубокие ткани, помните - инфильтрируйте ткани перед узлом (по ходу иглы), никогда позади! При большом количестве анестетика ЛУ сольется с окружающей его жировой тканью и вы рискуете его не найти. Если ЛУ расположен близко к грудной клетке (то же самое относится к образованию, расположенному близко к грудному импланту) - не скупитесь на анестетик - вводите его между опухолью и мышцами грудной клетки (или имплантом) - "приподнимайте" его за счет "накачивания" жировой ткани анестетиком. 
Ну вот, пожалуй, и все о лимфатических узлах..




Читайте также:
Комментарии
avatar